Załącznik nr 2 
do Zarządzenia Nr 275/2012 
Burmistrza Miasta Ostródy z dnia 6 lipca 2012 r.

............................................                                                                                ……………….., dnia …….…..… r.
(pieczęć klubu sportowego)                                                                                 (miejscowość)

SPRAWOZDANIE
z wykorzystania środków finansowych na zadanie z zakresu sportu 
realizowane w okresie od ...................... do ......................,

określone w umowie nr PP/uos/..............20…. r. , zawartej w dniu ..............................................., 
pomiędzy Gminą Miejską Ostróda
a 

……………………………………………………………………………….. 
                                     (nazwa klubu sportowego)

CZĘŚĆ I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Informacja o przebiegu realizacji zadania:

2. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie, wskazać szczegółowo dlaczego?

CZĘŚĆ II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	koszt całkowity 
(w zł)

	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
…			
Ogółem

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Koszty pokryte z środków własnych, środków finansowych z innych źródeł			
Ogółem:			

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa wydatku
/kosztu	Kwota
(zł)	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji (zł)	Z tego ze  środków finansowych własnych, środków z innych źródeł w tym  wpłat i opłat adresatów  zadania publicznego (zł)	Data zapłaty	
1.									
2.									
3.									
…									
…									
…									
...									
...									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
…									
3. Zestawienie faktur (rachunków)

CZĘŚĆ III. Dodatkowe informacje dotyczące realizacji zadania

CZĘŚĆ IV. Wykaz załączników dołączonych do sprawozdania z realizacji zadania: 
- materiały dokumentujące działania faktycznie podjęte przy jego realizacji (np.: listy uczestników, wszelkiego rodzaju publikacje, raporty, wyniki);
- potwierdzających podjęcie działań promujących Gminę Miejską Ostróda - w myśl i na zasadach określonych 
w umowie na realizację zadania z zakresu rozwoju sportu objętego dofinansowaniem.

Oświadczam (my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny klubu,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały  dokonane   zgodnie  z przepisami  ustawy  z dnia  29  stycznia  2004  r.  Prawo  zamówień publicznych,
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

........................................................................................
(podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz funkcji/stanowiska służbowego/ 
osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)